所属（部局名）必須

部局名を選択してください。

選択してください 01総務部 02企画政策部 03環境生活部 04健康福祉部 05商工労働部 06農林水産部 07県土整備部 08危機管理局 09観光国際戦略局 10エネルギー総合対策局 11国スポ・障スポ局 12出納局 13議会事務局 14人事委員会事務局 15労働委員会事務局 16監査委員事務局 17選挙管理委員会事務局 18東青地域県民局 19中南地域県民局 20三八地域県民局 21西北地域県民局 22上北地域県民局 23下北地域県民局 24教育庁

所属名必須

所属名を入力してください。
※本庁の場合は課（室）名、県民局の場合は部名（下部機関の場合は下部機関名まで）、県民局以外の公所の場合は公所名を入力してください。

回答者必須

回答者の氏名を入力してください。

氏名

氏：  
名：

メールアドレス

申込み完了通知メールが必要な場合は、メールアドレスを入力してください。
申込み完了通知メールが不要な場合は入力不要です。

メールアドレス

連絡先必須

回答者の連絡先の電話番号を入力してください。

契約を希望するカード等必須

下記の選択肢から該当するものを選択してください。

契約を希望するカード等

ETCスルーカードN：株式会社ジェーシービー

ETCコーポレートカード：高速道路会社が発行するカード

あおぎんパーチェシングカード・ETCカード：あおぎんカードサービス株式会社

既にカードを保有している（テキストボックスに保有しているカードを記載してください）

今回の調査に伴っての契約は不要（テキストボックスにその理由を記載してください）

カードの契約を希望した所属のみ、以下について回答してください。

申込みに必要な情報になります。（各部局等に情報提供する内容となります）

管理責任者（※公所（県民局を除く）、教育庁の所属のみ）

公所（県民局を除く）、教育庁の所属のみ、所属長名を記載してください。
※知事部局、県民局の所属は別途調整しますので、空欄のままとしてください。

登録組織情報必須

所属名（フリガナ）を記入してください（例：財務指導課（ザイムシドウカ））

送付先住所（その１）必須

請求書、カードの送付先住所となります（例：青森県青森市長島一丁目１－１　財務指導課）

送付先住所（その２）必須

連絡用の電話番号となります（例：017－○○○－○○）

カードの使用者について必須

所属名（フリガナ）を記入してください（例：財務指導課（ザイムシドウカ））
※「カードの使用者」となっていますが、個人名ではなく組織名での登録が可能です。

お申込み欄（刻印に必要な情報）必須

カードに刻印される情報になります。
「英字社名」と「任意の情報（所属名とカードの枚数に応じた数字等）」の２段表記となりますが、英字社名は「AOMORIKEN」で統一しますので、「任意の情報」のみ記載してください。また、カードを複数枚申し込む場合は、それぞれに情報が必要となります。
注意）数字・アルファベットで22字まで指定/アルファベットは、半角大文字での刻印

例）財務指導課で、今回1枚カードを申し込む場合
　ZAIMUSHIDOUKA

例）財務指導課で、今回２枚カードを申し込む場合
（１枚目）ZAIMUSHIDOUKA 01　（２枚目）ZAIMUSHIDOUKA 02

その他（連絡事項等）

その他連絡事項等がある場合は入力してください。

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