事業所番号必須

依頼文もしくは封筒に記載されている通し番号を半角数字で入力してください。

法人名必須

事業所名必須

担当者名必須

実務実習を担当する方のお名前を記入ください。

氏名

氏：  
名：

事業所の郵便番号 必須

郵便番号

入力例）123-4567は1234567と入力

事業所の所在地必須

住所

メールアドレス必須

メールアドレス

電話番号必須

電話番号

入力例）012-345-6789は0123456789と入力

回答の注意事項

新型コロナウイルス感染症に対し、感染対策を行うことを前提に、貴事業所の受入の可否・受入れ可能人数を記載してください。

実習受入の詳細につきましては、令和４年12月２日(金)の実習受入説明会にてご説明いたします。

１　令和４年度の実習受入について必須

実習生の受け入れ可否についてご回答ください。

１　令和４年度の実習受入について

（１）実習を受け入れることができる

（２）実習を受け入れることができない

２　（１）の問いで「実習を受け入れることができる」と回答された方のみ回答してください。

実習生の受け入れ可能人数を教えてください。
　

２　（１）の問いで「実習を受け入れることができる」と回答された方のみ回答してください。

（１）１人

（２）２人

（３）３人

（４）人数は問わない

３　（１）の問いで「実習を受け入れることができない」と回答された方のみ回答してください。

受け入れができない理由を選択してください。
　

３　（１）の問いで「実習を受け入れることができない」と回答された方のみ回答してください。

（１）担当職員が産休等のため

（２）新型コロナウイルス感染症の感染防止のため

（３）特定事業所加算から外れるため

（４）その他(具体的に記載をお願いします)

４　貴事業所における訪問の実施状況について必須

利用者宅への「モニタリング訪問」の実施状況について選択してください。
　

４　貴事業所における訪問の実施状況について

（１）(コロナ前と変わらず）通常通り訪問をしている

（２）一部のみ訪問をしている

（３）訪問は実施せず、電話等を活用している

５　新型コロナウイルス感染症対策について必須

新型コロナウイルス感染症対策について、実施している項目を選択してください。
　

５　新型コロナウイルス感染症対策について

（１）事業所職員の定期的な新型コロナウイルス感染症に関する検査(PCR・抗原)の実施

（２）外部からの実習生に対し、「抗原検査」を行う、もしくは求めている

（３）外部からの実習生に対し、「PCR検査」を行う、もしくは求めている

（４）外部からの実習生に対し、「新型コロナウイルスワクチン接種証明」を求めている

（５）上記の対応は実施していない・求めていない

６　実習受け入れについて質問がある場合は、質問事項を箇条書きにて入力してください。

新型コロナウイルス感染拡大時における実習受入の詳細につきましては、12月２日（木）に実施します実習受入説明会にてご説明いたします。