１．医療機関情報

（１）医療機関名必須

貴院の医療機関名を入力してください。

２．回答者情報

（１）役職・氏名必須

回答者の役職及び氏名を御回答ください。

（２）メールアドレス必須

回答者のメールアドレスを御回答ください。

メールアドレス

３．即応病床数情報【フェーズ３の即応病床に変更がない場合は入力不要】

適用日以降、受け入れ可能なフェーズ３の即応病床数を御回答ください。

※フェーズ３の即応病床数は、令和３（2021）年11月19日付け医政第913号「新型コロナウイルス感染症患者の受入れのための病床確保等の確認について（依頼）」（その後の回答の変更を含む）により県に御報告いただいているフェーズ別即応病床数となりますが、一時的に患者の受入れが困難な病床がある場合、適用日において実際に受入れ可能なフェーズ３の即応病床数を入力してください。（また、その場合は、令和４（2022）年10月25日付け医政第815号「新型コロナウイルス感染症患者受入れのための即応病床数の取扱いについて（通知）」でお知らせした病床数の御報告について、併せて御対応いただきますようよろしくお願いします。）

（１）ICU等の病床数

（２）HCU等の病床数

（３）上記以外の病床数

（４）上記（１）～（３）の病床を確保する際の休止病床数

４．受入日情報

（１）フェーズ３の体制で受入開始が可能な日必須

※基本的には適用日の12月１日（木）となりますが、準備が整わない場合や早期に受入れ可能な場合に御回答ください。

５．受入れ制限情報

（１）即応病床の確保により生じる一般医療（コロナ以外の医療）の制限等

制限等がありましたらその内容を御回答ください。